Вход
Закрыть
Вход
Войти, используя:
Зарегистрироваться Экспертная сеть по вопросам государственного управления

Редакция

Михаил Эльянов

Бизнес22 Апреля, 14:02

Полина Давлетшина

Наука и образование3 Апреля, 14:04

Борис Зингерман

Наука и образование6 Октября, 2016 - 07:43
Все редакторы (3) →

Эксперты

Наталья Храмцовская

Бизнес28 Апреля, 15:11

Станислав Радченко

Наука и образование26 Апреля, 13:54

Валерий Пулит

Разное22 Апреля, 16:49

Шамиль Абушаев

Разное20 Апреля, 16:07

Александр Гусев

Бизнес6 Апреля, 06:17
Все эксперты (18) →

Активные участники

Михаил Смирнов

Государство28 Апреля, 16:43

Юрий Мухин

Разное28 Апреля, 12:40

Евгений Морозов

Государство25 Апреля, 08:43

Евгений Николаев

Бизнес20 Апреля, 20:45

Михаил Закатов

Бизнес17 Апреля, 15:23
Активные участники (75) →
Подтверждение удаления
Отменить
Удалить

О приказе Минздрава РФ №290н и нормативах на работу с ЭМК

Министерство здравоохранения РФ выпустило приказ №290н от 02.06.2015 (зарегистрирован в Минюсте 24.08.2015) «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога». Текст документа доступен по адресу http://www.garant.ru/hotlaw/federal/647039/#ixzz3k7KgChj0

Этим приказом установлены нормы времени на посещение пациентом врача в поликлинике. Речь идет об участковых врачах (терапевтах, педиатрах, семейных) и врачах-специалистах (неврологе, оториноларингологе, офтальмологе, акушере-гинекологе). Нормы времени применяются при оказании первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а также при посещении пациента врачом-специалистом на дому.

Данный документ для тех, кто занимается информатизацией здравоохранения, в первую очередь интересен пунктом №5, который гласит:

«Затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием в соответствии с пунктами 3 и 6 настоящих норм времени».

Пункты 3 и 6 документа устанавливают абсолютные показатели нормы длительности приема врача для различных случаев. Соответственно, если принять за исходное положение, что рабочие места сотрудников медицинской организации (МО) оснащены компьютерной техникой (что по идее, должно быть уже достигнуто не менее чем на 50% в среднем по стране в результате «Базовой информатизации» в 2011-2012 гг.) и что организация работы в данной МО выполнена рационально (иначе куда смотрят проверяющие и контролирующие органы и почему главврач в такой МО до сих пор занимает свой пост, а региональный министр здравоохранения – свой) – то у нас получаются вот такие нормативы на ведение медицинской документации, которая в случае должной автоматизации МО должна создаваться в соответствующей системе ведения электронной медицинской карты (ЭМК):

sites/default/files/user_pictures/2015/08/29/2015-08-29_0619.png

Итак, пороговое значение норматива времени, которое пользователь может потратить на работу с ЭМК в случае первичного, повторного осмотра или осмотра с профилактической целью посещения, мы определили. Теперь необходимо понять – а какие действия, хотя бы в наиболее типичных случаях, наш пользователь должен успеть сделать за это время.

Точнее, наш пользователь с нашей медицинской информационной системой (МИС) – потому как эффективность расхода этого времени определяется не только (а честно говоря, и даже не столько) качеством работы самого пользователя, сколько качеством проектирования, удобством, зрелостью и производительностью МИС. Плохо, когда пользователь не обладает беглой машинописью или вообще не в ладах с компьютерной техникой. Но еще хуже – когда наиболее восстребованные пользователем действия система ведения ЭМК делает долго, сложно или неудобно.

При этом мы понимаем, что каждое такое действие – будь то открытие документа из ЭМК, внесение записи и т.д. – это определенная последовательность событий, каждое из которых в свою очередь тоже расходует время: команда пользователя системе ведения ЭМК, отображение результатов на экран, создание экранной формы документа для ее заполнения, ввод пользователем информации через клавиатуру, первичный форматно-логический контроль данных со стороны МИС, сохранение электронной записи в БД МИС, обновление интерфейса системы и т.д. Но мы до такой степени детализации расчеты проводить не будем, рассмотрим лишь в целом наиболее типичные виды взаимодействия пользователя с системой ведения ЭМК, представленные в таблице ниже.

sites/default/files/user_pictures/2015/08/29/2015-08-29_0622.png

В этом перечне – наиболее типичные случаи. Обязательно нужно отметить, что это далеко не полный список тех документов, оформление которых необходимо сделать в отведенное время. Выявили отравление? – оформляем «Извещение о случае острого отравления химической этиологии» (Форму №58-1/у), требуется по приказу МЗ РФ №460 от 29.12.2000. Выявили инфекцию? – оформляем «Извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (Форму №058/у), предусмотрено приказом МЗ СССР №1030 от 04.10.1980. Нашли ЗППП или кожное заболевание? – нужно сделать «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом» (Форму №89/у-кв), это требует приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003. – и т.д. Нужно не забыть диспансерный учет заболеваний, который по идее тоже надо вести. Обновление листа лучевой нагрузки. Контроль вакцинопрофилатики. Вообщем, у врача на обычном амбулаторно-поликлиническом приеме – более чем внушительный список документов, журналов и других записей, которые тоже нужно оформлять в системе – и все это нужно успеть в отведенное время.

При этом очень важным подспорьем со стороны МИС может быть то, что ряд обязательных для ведения форм система может сделать самостоятельно. Например, если мы ведем полноценную ЭМК – то тот же «Талон амбулаторного пациента» (ТАП) - МИС вполне может оформить сама, т.к. все необходимые для этого данные есть в медицинской документации. По идее, ТАП даже распечатывать на приеме не надо, т.к. законодательство это в явной форме не требуется. Другой пример – если наступила временная нетрудоспособность, что врач (или, что чаще всего – медсестра на приеме, если она есть) должен из МИС распечатать заполненный бланк «Листка нетрудоспособности» (Приказ МЗСР РФ №624н от 29.06.2011). А вот запись в «Книгу регистрации листов нетрудоспособности» (Форма 036/у) система вполне может сделать автоматически, зачем заставлять медперсонал повторно дублировать уже внесенные данные? Таким образом, если смотреть на ведение медицинской документации с точки зрения строго соблюдения всей имеющейся на данный момент нормативно-правовой базы, то ведение ЭМК реально позволяет снизить количество форм документов, которые необходимо заполнить на врачебном приеме.

А это значит – что в отведенное приказом 290н время на работу с документацией может потребоваться меньше действий с различными формами, чем если бы мы вели их в привычном бумажном виде. Другими словами – или мы все равно полностью тратим отведенное на медицинскую документацию время, но при этом делаем более тщательную запись, например, на более подробное описание жалоб пациента, объективного статуса или выданных рекомендаций. Либо мы экономим общее время работы врача в пользу большего внимания пациенту, диалогу с ним. Тут правда есть другая проблема, состоящая в том, что многие из действующих приказов Минздрава не предусматривают ведение медицинских записей в электронном виде и поэтому есть некая дилемма: а насколько вообще законно ведение ЭМК? Но это - уже другая тема, мы о ней вели речь тут: http://www.gosbook.ru/node/88040

Конечно, нет абсолютно идентичных приемов, т.к. нет совершенно похожих пациентов, их конкретного заболевания, анамнеза жизни и многих других факторов, из которых складывается каждая конкретная ситуация. Тем не менее – теперь с учетом данного приказа и указанным в нем конкретным показателям, мы можем понять, сколько времени у нас есть в той или иной ситуации на полноценное ведение ЭМК. И исходя из этого – уже просчитывать нормы времени на каждое конкретное действие пользователя, определенный вид электронной медицинской записи и т.д. На самом деле – это вполне хороший ориентир получается. Разрабатываем или совершенствуем функцию оформления листка нетрудоспособности? Отлично – теперь нам нужно не просто внимательно прочитать Приказ Минздрава №624н от 29.06.2011, но еще и учесть – что на всю работу, включая создание экранной формы, заполнение всех предусмотренных приказом полей, а также вкладывание бланка в лоток принтера и печать – у нас не более, чем определенное количество минут и секунд. Вот и критерий оценки зрелости и качества МИС. Успевает среднестатистический медицинский работник сделать это в реально работающей МИС? Если да – это хорошо. Если нет – теперь есть нормативный повод задуматься, почему так случилось и искать пути решения проблемы.

Правда, причины этой проблемы иногда бывают не в МИС, а, например, в правилах формирования и сдачи реестров на оплату ОМС, в каналах связи, в «железе», на обновление которого нет денег. Да и в тех же приказах Минздрава, часть из которых, чего греха таить, нужно уточнять и может быть пересматривать – чтобы нормативно закрепить возможность ведения документов в электронном виде или упростить и ускорить оформление документов, а местами – и вообще отменить не имеющие особого смысла формы. Но это – уже другая история….


Комментарии (21)

Олег Симаков, Наука и образование 

Спасибо, Александр Владимирович! Очень интересный взгляд на формирование требований к системе ведения ЭМК. Остается понять есть ли у нас системы, которые позволяют вносить информацию в ЭМК в таких временных рамках. При этом надо понимать, что речь идет о совокупности всех временных затрат на ведение медицинской документации, т.е. в это время включается и распечатка установленных форм (пока ведение бумажной документации обязательно), вычитка и коррекция информации, если обнаружены ошибки и вновь распечатка, и подписание. Все это должно происходить во время приема пациента, т.к. отдельного времени на оформление документации не выделяется. Поэтому требования к эргономике ПО ведения ЭМК должны быть весь весьма жесткие. Кроме того надо учитывать, что скорость ввода информации врачом не слишком высока, а работа с выпадающими классификаторами и словарями и поиск в них необходимого значения или шаблона требует многочисленных манипуляций "мышкой" и клавиатурой, что для медицинского работника, даже после обучения весьма тяжело.

Каким путем идут западные коллеги? Они поручают рутинную работу по вводу информации среднему медицинскому персоналу, оставляя доктору контроль и верификацию, кроме того максимально используется технология проставления меток (чек-боксы), которая существенно снижает время на ввод информации, уплотняется информация на экране, чтобы снизить затраты на переход от экрана к экрану и конечно очень много времени уделяется как собственно эргономике, так и анализу информации, которую необходимо вводить. Не надо гнаться за объемом вводимой информации, хранить надо только существенные для процессе оказания медицинской помощи данные, т.к. ввод каждого байта информации - это затраты!!! И конечно надо много внимания уделять тренировке специалиста вводящего информацию, явно, что это в большинстве случаев не доктор, т.к. слишком дорого использовать квалифицированного специалиста, весьма ограниченного по времени на каждый процесс, для рутинных операций.

Можно ли такой подход организовать в наших МО в текущий период времени (при "оптимизации" мед.персонала), готовы ли наши системы ведения ЭМК реализовать быстрый, насыщенный интерфейс, обеспечивающий эффективный ввод данных?

Наверное можно проверить эти требования на ЕМИАС, в части интерфейса рабочего места, хотя бы в поликлинике №175...

Александр Гусев, Бизнес 

Олег Владимирович! Могу сказать о нашей практике. Если вести ЭМК через формализованные бланки и словари - то увы, в этот временной лимит не уложится даже очень опытному пользователю ПК. Наш опыт говорит, что единственный реальный выход здесь - это упрощенные формы документов, применение шаблонов и предзагрузки типовых формулировок врачебных записей в зависимости от хотя бы основного диагноза и состояния пациента, предзагрузка данных последнего осмотра, автоматизированное заполнение тех полей, которые можно заполнить автоматически (история жизни, данные предыдушего обследования и т.д.).

Обратная сторона этой "медали" состоит в том, что большая часть например того же осмотра врача - это не внесенные им записи, а редактированные предзагруженные данные из ЭМК или шаблонов. Тут - другие проблемы начинаются, самая большая из них состоит в том, что запись эта если и корректируется врачом, то часто наспех, она шаблонна. Хотя и подробна и читабельна, по сравнению с бумажной записью.

Олег Симаков, Наука и образование 

Александр Владимирович! Согласен с Вами и предлагаемый Вами путь естественно надо использовать, но возникает проблема обработки введенных текстов (редакций шаблонов). Ведь тексты по хорошему надо минимизировать в пользу обрабатываемых полей. Тем более, если тексты подвергаются редактированию доктором в редакторе. Они конечно ценны для приемственности оказания медицинской помощи, но не несут информации для обработки с целью получения отчетов. Да и использовать их необходимо в основном для анамнеза, описания оперативных вмешаетльств и выписных эпикризов. Сегодня в других странах используется ICD-10 с почти 72 000 диагнозами и 69 000наначениями, сравните эти цифры с МКБ-10, где только 6 500 позиций. Поэтому уровень формализации необходим несравненно более высокий, а шаблоны останутся для описания оперативных вмешательств и свободно формулируемых эпикризов. При наличии детализированных до 72 000 позиций диагнозов, эти описания скоро тоже станут данью нашим традиционным требованиям по оформлению "бумажной" медицинской документации... Генеральное направление - размещение на одном-двух экранах максимального необходимого и достаточного числа полей заполняемых их словарей/классификаторов и чек-боксов. Тогда вычесленные Вами времена можно будет достич, да и будет возможность разделить право ввода с квалифицированным среднем персоналом. Конечно обязательно надо пересмотреть состав действительно необходимых полей!!!

Станислав Радченко, Наука и образование 

Олег Владимирович, где-то возникает путаница - ICD-10 это и есть МКБ-10 (http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en), количество позиций в них одинаковое, а назначений нет в принципе. Наверное, Вы всё же имели ввиду LOINC? Там как раз около 70 тыс. терминов.

Олег Симаков, Наука и образование 

Речь идет о том ICD-10-CM, которое используют наши американские коллеги - там сейчас около 72 000 позиций, за счет увеличения детализации, ведения гендорных и возрастных признаков (https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/Downloads/icd10cm-guidelines-2...). Согласен, что назначения конечно в LOINC. Но почуствуйте разницу в детализации и соответственно в возможности формализации и дальнейшей обработки...

Станислав Радченко, Наука и образование 

А, так это т.н. "clinical modification", а не сама МКБ. У нас такую же вещь делал В.М.Тавровский: http://vmtavr3.narod.ru/vyp183.htm. Но встаёт традиционная для расширяемых справочников проблема - над как-то договариваться, чтобы расширения оказались если не одинаковыми у всех, то, по крайней мере, интероперабельными.

Олег Симаков, Наука и образование 

Судя по всему в штатах договорились об этом и максимально автоматизировали. Этим занимается библиотека Конгресса США. Хотелось бы конечно знать точнее, но пока выводы можно делать по отдельным публикациям, каких-то документов на эту тему минздрава США я не видел...

Валерий Пулит, Разное 

Уважаемыe коллеги! Было-бы очень любопытно познакомиться с хронометражем, на основании которого подготовлен приказ. Кто-то ведь утверждал нормативы по использованию УЕТ. А из них следует, что рекомендованное время на первичный прием врача терапевта равно 1.4, то есть, четырнадцати минутам (и такое же время для вспомогательного персонала). На этом фоне предусмотренные приказом 8 минут "на все-про-все" смотрятся как-то странно... 

Александр Владимирович, конечно, прав. Сократить время ввода данных в информационную систему можно на основе использования шаблонов. Но эффективность такого подхода обеспечивается наличием и "шаблонного пациента" (где только его взять?). Выход в полной автоматизации процесса: "голосовая запись жалоб пациента" - "автоматическое проведение экспресс-анализа показателей" - "подключение экспертной системы и выдача рекомендаций" (при этом и врач не нужен!).

А если по существу - давно пора подумать над отказом от заполнения формальных документов. Согласен с Олегом Владимировичем - информация, необходимая для эффективного оказания услуг, может быть гораздо компактнее. К тому же, занесение в систему (МИС) существенной ее части можно поручить специализированным "гаджетам". А оформление документов "для протокола" и "подшивки" вполне можно вынести за рамки времени приема. Единственное замечание - не стоит специально (законодательно) ограничивать структуру и объем записей специалиста. Если мы хотим узнавать новое, никакая строчка не предусмотренных "правилами" данных не будет лишней.

Станислав Радченко, Наука и образование 

Александр, формы экстренных извещений прекрасно формируются автоматически при выборе соответствующего диагноза из МКБ-10, а код диагноза проставляется в историю в любом случае. Поэтому дополнительное время на эти формы можно не учитывать.

Александр Гусев, Бизнес 

Станислав! С одной стороны - так. С другой - проверить документ перед печатью - надо, бумажку из принтера тоже надо достать, куда-то ее положить - все это пусть секунды, но тем не менее. Одной врачебной записью ведение ЭМК не ограничивается.

Станислав Радченко, Наука и образование 

Александр, верно. Но верно и то, что пациенту необязательно дожидаться распечатки тех документов, которые он не получает на руки. Поэтому затраты времени на печать форм ЭИ не следует включать во врачебный приём.

Данияр Хазиахметов, Наука и образование 

Публикация Александра Владимировича предоставила прекрасную почву для размышлений.

Подобно черепахе, «информатизаторы от медицины» не смогут избежать, с одной стороны, постылого, с другой - спасительного панциря юридической и нормативной базы, сложившейся в медицинской области.

Становится вполне очевидно, что в настоящее время, невозможно мыслить о внесении кардинальных изменений в устоявший медицинский документооборот поскольку даже «простой» его перевод в «электронный» вид затягивается на десятилетия и «края» пока не видно. Не надо далеко ходить чтобы ощутить фундаментальный отраслевой консерватизм, проявившийся, например, в трудности банальной замены качества бумажного носителя медицинского документа (http://www.gosbook.ru/node/91059).

Таким образом, всерьез, можно говорить лишь о методах построения «электронных шаблонов ввода данных» в рамках перевода существующего документооборота на «безбумажные» технологии с целью оптимизации труда медицинских работников.

 «Протокол осмотра», как представитель семейства медицинских документов, имеет, в частности, научную, техническую и юридическую ценность.

· научная – обработка подобных документов позволяет проводить поиск закономерностей в появлении, проявлении и развитии заболеваний, а также анализ эффективности методов диагностики и лечения.

· техническая – директивная часть документа имеет прямые указания к проведению медицинских манипуляций.

· юридическая - описательная часть «осмотра» - это обоснование выставленного диагноза и выбранной лечебно-диагностической программы. В случае неблагоприятного развития событий все действия врача будут рассматриваться с позиции полноты (!) и качества оформления документации.

Основные требования к медицинскому документу: он должен создаваться максимально быстро, оставаясь достаточным по информационному наполнению.

У «электронного медицинского документа» появляется новое требование - быть максимально готовым к «программному извлечению содержания».

По-видимому, приемы этой подготовки будут эволюционировать от масштабной инкрустации шаблонов сотнями выпадающих классификаторов до применения систем семантического анализа свободного текста.

Механизмы же ускорения ввода данных будут опираться на интерактивные(!) шаблоны специфичные по структуре для каждой области применения и обладающие функциями интеллектуальной поддержки ввода данных на основе нормативных предписаний или истории персональных предпочтений.

Глубина проработки этой интерактивности и степень полученной оптимизации и будет критерием качества полученных, таким образом, «систем поддержки принятия решений».

Другими словами, на сегодняшний день «информатизаторы», имея конкретное временное ограничение на создание документа и шаблоны бумажных документов юридически достаточной полноты, должны совершенствовать (без потери возможности datamining) механизм ввода данных от выбора из ряда выпадающих классификаторов до свободного текста, генерируемого из профильных шаблонов с модификациями из персональными кэша.

Например, к моменту начала оформления «Протокола осмотра» врач, обычно, знает то, что он напишет в графе «Диагноз». Почему бы не начать ввод данных с вопроса о предполагаемом диагнозе, предложив, в дальнейшем, шаблон оптимизированного для этой патологии протокола, и предложить к утверждению «Рекомендации», обычные для этого врача (отделения, больницы) при данной патологии?

Владимир Громов, Бизнес 

Уважаемый Данияр Хазиахметов! Вы опоздали. Все уже реализовано. Время обсуждать готовые решения. 

Олег Симаков, Наука и образование 

Уважаемый Владимир Владимирович, к нашему большому сожалению пока ни одной отечественной системы ведения ЭМК (а речь идет именно об этой функциональности), удовлетворяющей временным требованиям, вытекающим из приказа Минздрава РФ №290н в практической доступности для МО нет. Но это означает только то, что к этому надо стремиться. И это комплексная задача.

А пока, до ее решения, это одна из основных проблем для внедрения информационных систем в МО и прежде всего систем ведения ЭМК, как основного инструмента врача. Ведь сегодня доктору быстрее и привычнее заполнить бумажный вариант амбулаторной карты, да и истории болезни, чем вводить гораздо больший объем информации в экранный интерфейс установленных программных средств. Собственно вопрос именно в том, что эти интерфейсы и неудобны, и малоинформативны, требуют многих действий по переходу с экрана на экран, не предоставляют в большинстве случаев предзаполненных полей для редактирования и т.д. и т.п.

Часто руководство МО недовольно еще и тем, что информационные системы мешают статистикам "творчески" редактировать диагнозы врача при заполнении счетов в СМО и ТФОМС для "повышения эффективности" деятельности организации. Приходится придумывать специальные бизнес-процессы для повышения экономической эффективности.

Но главное конечно - это недовольство врачей большой трудоемкостью заполнения ЭМК, за счет неэффективных экранных интерефейсов, в сравнении со совокупной скоростью заполнения бумажной документации, которая должна бы была частично компенсироваться исключением повторного заполнения многочисленных журналов, но это не происходит пока электроный и бумажный медицинский документооборот не будут юридически уравнены. Собственно речь идет именно об этом и Данияр справедливо указывает на ряд конкретных вопросов к сожалению пока не решенных или решенных частично в отечественных системах. Чтобы импортозамещение в информатизации МО шло успешно посмотрите, чем отличаются наши экранный интерфейсы от интерфейсов систем ведения EHR лидеров рынка, например, EPIC и CERNER. Посмотрите какая у них плотность заполнения экранов полями ввода, как они предзаполнены и редактиуемыми шаблонами, и значениями понятий из словарей и классификаторов, каков уровень проработки бизнес-процессов и информационного обеспечения по конкретным нозологиям. К сожалению попытки создания специализированных рабочих мест по врачебным специальностям в наших системах (например, в Медиалоге) сильно отстают от лидеров рынка и в эргономике, и в информационном наполнении.

Не надо мои слова относить только к критике разработчиков медицинских систем, их проблемы хорошо известны, более того, часть проблем не зависят от них, а определены отсутствием отраслевой НСИ и рядом других внешних причин, но пользователям от этого не легче.

Сейчас надо проанализировать вставшие на нашем пути проблемы и решить как их преодолеть, причем не "административным" нажимом на всех участников процесса, а поиском решений и возможно компромисов, которые приведут нас к результату, а не оставят на обочине прогресса. Это движение и в интересах врачей и медицинского персонала и в интересах администраторов отрасли.

А пациентам вообщем-то все равно как будет вестись их медицинская документация, им необходима немедленная медицинская помощь по обращению и излечение от ВСЕХ болезней, причем быстрое и волшебное, без боли и каких-либо усилий по ведению здорового образа жизни.

Владимир Громов, Бизнес 

Уважаемый Олег Владимирович! Прошу все же определиться о чем речь – «ЭМК» или о «оригинальной медицинской записи» (ОМЗ) – она же «первичные данные». Из Вашего сообщения больше походит, что пишите про ОМЗ.

«пока ни одной отечественной системы ведения ЭМК (а речь идет именно об этой функциональности), удовлетворяющей временным требованиям, вытекающим из приказа Минздрава РФ №290н в практической доступности для МО нет». Откуда такие сведения?

«Посмотрите какая у них плотность заполнения экранов полями ввода, как они предзаполнены и редактиуемыми шаблонами, и значениями понятий из словарей и классификаторов, каков уровень проработки бизнес-процессов и информационного обеспечения по конкретным нозологиям. К сожалению попытки создания специализированных рабочих мест по врачебным специальностям в наших системах (например, в Медиалоге) сильно отстают от лидеров рынка и в эргономике, и в информационном наполнении.» При чем здесь МИС? В программе разве должны быть встроены шаблоны ОМЗ? Разве разработчик МИС должен создавать шаблоны ОМЗ для всех врачей, всех лаборантов, всех медсестер, всех фельдшеров, всех специальностей, всех больниц, всех медицинских школ, всех регионов да еще поддерживать эти шаблоны? Разные кафедры не всегда могут договориться о «правильности» медицинского документа, как разработчику выбрать лучший? Да не так конечно. МИС должна содержать доступный для врача и медестры инструментарий для разработки шаблонов непосредственно медицинским персоналом. Чтобы пользователь не владея навыками программирования мог создать нужный ему шаблон ОМЗ. В том числе мог использовать в разработке ранее созданный «чужой» шаблон, мог выгрузить его в виде файла и загрузить шаблон в другую медицинскую базу (или наоборот - взять шаблон у коллеги в чужой базе и загрузить себе). Фактически «шаблон ОМЗ» должен представлять собой программу в программе, которую можно отделить от базы и основной программы. Дальнейшее его усовершенствование, доработка может осуществляться кем угодно – работниками минздрава, другими врачами – да хоть и каждым в отдельности. При необходимости из нескольких вариантов выбирается наиболее удачная версия, размножаться копированием и рассылаться для использования в МО, где врачи снова могут ее улучшать и совершенствовать. В итоге с разработчика получаем качественный инструментарий для разработки шаблонов а с пользователей качественные, правильные удобные шаблоны, созданные с помощью этого инструментария.

Олег Симаков, Наука и образование 

Уважаемый Владимир Владимирович, обсуждаемая тема весьма сложна и обширна, чтобы продолжать обсуждать ее на данной площадке.

Так как Вы намекаете, что в Вашем программном изделии все вопросы решены, то, если Вам не сложно, укажите пожалуста названия муниципальных или государственных медицинских организаций (частные организации я не прошу указывать, если Вы не хотите), где она внедрена, чтобы я мог убедиться на практике в правоте Ваших слов.

Выделение ОМЗ в рамках ЭМК является определенной терминологической новелой и тоже требует подробного обсуждения видимо при личной встрече. Напишите мне в почту 4113122@gmail.com и мы договримся о такой форме общения.

Владимир Громов, Бизнес 

Уважаемый Олег Владимирович! ОМЗ – определение давнишнее, гостовское - ГОСТР 52379-2005 «1.36 оригинальные медицинские записи (original medical record): См. термин "первичная документация" (1.41). 1.41 первичная документация (source documents): Исходные документы, данные и записи (например, истории болезни, амбулаторные карты, лабораторные записи, заметки, дневники субъектов исследования, вопросники, журналы выдачи медикаментов, записи автоматических устройств, верифицированные и заверенные копии или выписки, микрофиши, фотонегативы, микроплёнки или магнитные носители, рентгеновские снимки, любые записи, относящиеся к пациенту, в том числе хранящиеся в аптеке, лабораториях и отделениях инструментальной диагностики, используемых в клиническом исследовании).» В минздраве сейчас на обсуждении находятся «Правила надлежащей клинической практики» в которых даются понятия «первичная документация» «первичные данные», определение которых скопировано из «оригинальные медицинские записи». Может не самое удачное, но другого просто нет. А оно нужно. Смотрите – МО оказывает медицинскую услугу, это событие регистрируется в базе данных документом «медицинская услуга». Во время оказания медицинской услуги получаем данные, которые необходимо регистрировать, поэтому нужен еще один вид документа - для регистрации этих данных. Например оказываем услугу - «анализ крови». Зарегистрировали документ «услуга». Во время ее оказания лаборант получает значения данных. Куда их записываем? Единственный имеющийся на сегодня вариант – документ «ОМЗ». Далее. Предположим кровь заморожена и через неделю проведено контрольное исследование. Снова получены значения. Куда их пихаем? Услуга уже есть. И ОМЗ тоже есть, который ранее создан другим автором. Все просто. Из этой же услуги создаем второе ОМЗ. (организацию регистрации работ в услуге и ценообразование пропускаю) Итого имеем - одна «услуга» – два «ОМЗ». Три самостоятельных события - три документа, которые должны быть зарегистрированы медперсоналом. Надо сказать, что «услуга» может и «не иметь» ОМЗ. То есть во время услуги могут не регистрироваться данные кроме как о самой услуге. Например - услуга «внутримышечное введение лекарств». Медицинская сестра регистрирует документ соответствующей «услуги» в которой указаны введенные и израсходованные материалы. Данных во время этой услуги не получено, поэтому и создание документов «ОМЗ» которые используются для регистрации таких данных в этом случае не предусмотрено.

«намекаете, что в Вашем программном изделии все вопросы решены» Приходится намекать. Если говорить прямо, не всем это нравится. «укажите пожалуста названия муниципальных или государственных медицинских организаций» - прошу прощения, информацию о клиентах не даем, пока клиент сам об этом явно не попросит. Для ознакомления с ПО предоставляем демо-базу вместе с несколько устаревшей версией программы и руководство. Из любопытства – Вам это зачем? В Москве же вопрос по МИС решен.

«обсуждаемая тема весьма сложна и обширна, чтобы продолжать обсуждать ее на данной площадке». Хорошо, заканчиваю. Но пока не будет «правильно» описана структура данных, подлежащих регистрации при осуществлении медицинской деятельности, а этого нет до сих пор, не будет здоровой информатизации медицины.

Олег Симаков, Наука и образование 

Уважаемый Владимир Владимирович,

не хотелось бы возвращаться к Вашей дискуссии 2011 года с коллегами (Тавровским, Макаровым и другими), она говорит о том, что мои сомнения не безосновательны, к моиму сожалению Вы остались на той же, как мне кажется, не очень конструктивной позиции.

Ч то касется документов 2005, то видимо Вы в курсе, что есть и более поздние документы, посвященные ЭМК/истории болезни (ГОСТ Р 52636-2006 и другие) и в них есть понятие ЭМЗ, видимо Вы имели ввиду этот термин. Что касается структуры ЭМК и ИЭМК, то несомненно даже утвержденная Приказом Министра Здравоохранения России ЭМК и соответственно не утвержденная пока ИЭМК нуждаются в совершенствовании, чтобы соответствовать текущим запросам практики внедрения систем ведения ЭМК и методологии использования ИЭМК.

Что касается услуг, то они конечно имеют место, одновременно идет переход "на законченный случай" и DRG. Я понимаю, что это не вкладывается в Вашу концепцию разработки системы, но жизнь идет вперед и с этим вряд ли можно что-то поделать.

Вопрос по тому, что Вы называете МИС, в Москве совсем не решен, т.к. в ЕМИАС такого понятия нет, а есть подсистемы или вернее сервисы, решающие разные задачи, которые действительно в значительной степени уже внедрены в городе. В смысле ведения амбулаторной ЭМК, идет пилот, по результатам которого будет принято решения о доработках или тиражировании этого решения по поликлиникам и КДЦ.

В тоже время, систем ведения ЭМК и других сервисов, единых для стационаров и не выбрано, и видимо эти сервисы должны внедряться за счет финансовых возможностей клиник локально в каждой, что потребует от них очень вдумчивого и осторожного принятия решений по выбору систем. Я конечно имею ввиду, те стационары, которые еще не имеют средств информатизации своей работы.

Хочу пожелать Вам удачи в дальнейшем совершенствовании разработанной Вашей компанией системы. Конечно я понимаю все сложности создания такой системы, особенно в части ЭМК, на замечательной промышленной платформе 1С, т.к. я много общаюсь с разработчиками материнской компании1С и понимаю все связанные с этой разработкой сложности для франчайзи.

Владимир Громов, Бизнес 

Уважаемый Олег Владимирович!

«Что касается услуг, то они конечно имеют место, одновременно идет переход "на законченный случай" и DRG. Я понимаю, что это не вкладывается в Вашу концепцию разработки системы, но жизнь идет вперед и с этим вряд ли можно что-то поделать.» Наша концепция в текущее время особенно хорошо себя чувствует. Но со стороны Вам видится по другому? Давайте поговорим об этом и если есть потребность – хоть и переместимся в другую тему. Сегодня существует два объекта продаж (то, что медицинские организации могут продавать). «Медицинская услуга» и «Медицинская помощь». Услуги продаются непосредственно пациентам, на рынке добровольного медицинского страхования и совсем немного в ОМС. "Медицинская помощь" в небольших объемах продается в ДМС и является основным продуктом на рынке ОМС. А вот производить медицинская организация может только «медицинскую услугу». "Медицинская помощь", в том числе ее вид – «законченный случай» никем не производится, а по простому – в реальности не существует.

Для примера.

Возьмем услугу «прием врача терапевта». Это событие, которое действительно состоялось, у него есть интервал времени, исполнители, потрачены материальные ресурсы, в ней была потребность у пациента, была получена лицензия для производства этой услуги, в амбулаторной карте имеется запись об этой услуге, имеются документы, созданные во время этой услуги, в том числе ОМЗ, имеются записи в различных журналах. По истечении любого отчетного периода можно посчитать, сколько таких услуг произвела медицинская организация и доказать что они действительно были. Если медицинская организация решит производить другую услугу, ей потребуется другая лицензия, другие специалисты и другие ресурсы. Медицинские организации производили, производят и будут производить медицинские услуги.

Теперь про медицинскую помощь. Хоть вид медицинской помощи - «законченный случай». Пациент пришел в больницу и просит оказать ему медицинскую помощь - законченный случай? Хоть раз слышали такое? Кто ее будет оказывать? Каждый сотрудник в больнице производит «свою» медицинскую услугу. Ищем того, кто произведет "законченный случай". Посмотрим медицинскую документацию АК или ИБ – там и обнаружим кто ее раньше делал. Хоть раз видели в ней запись, что произведена медицинская помощь «законченный случай»? Я не видел. Нету ничего в первичке. (ТАП в качестве аргумента не приводите ради бога) То есть берем реестр ОМС, видим в нем предъявленную на оплату медицинскую помощь «законченный случай», открываем медицинскую документацию и никакого "законченного случая" там не находим, как впрочем и другие виды медицинской помощи. Походит на мошенничество? Мало того, эксперты и не ищут никакой «законченный случай», они же не идиоты, знают что его не существует, они проверяют в бумажной документации когда, сколько, какие, с применением каких материалов, оказаны «медицинские услуги».

Далее. Коммерческая организация, имеющая лицензию и продающая медицинские услуги решила в ОМС поучаствовать, а там Услуги не покупают. Значит она что то новое должна начать производить – «законченный случай», который раньше никогда не производила и вроде даже не собиралась. Нужно наверно новые технологии осваивать? Нет. Так может нужно и лицензию на новое производство получать? Нет. Новых специалистов принимать? Нет. Может хоть врачи, которые платные услуги производят, что то новое делать будут? Нет, они даже и знать то не будут об этом ничего. Может после того как организация поработает какое то время, она что то новое произведет в количественном выражении? Нет. Изменится одно – посадят специалиста за компьютер, который будет регистрировать медицинскую помощь в базе данных. То есть посмотрел умным взглядом на произведенные медицинские услуги – «да-а, вроде тянет на «законченный случай»» ну и создал этот самый «законченный случай», которого и не было никогда в натуре и ни пациент о нем не знает о часто и врачи то тоже. И ТФОМС такое изделие покупает и нахваливает – хороший, современный продукт, понимаете ли. Уже президент ругаться начинает про то как «тырят» в ОМС.

Возвращаясь к программе – конечно в ней существует и учет медицинских услуг и учет медицинской помощи и учет медицинской помощи с медицинскими услугами, в том числе отработан не используемый сегодня функционал формирования реестра медицинской помощи с медицинскими услугами – вдруг завтра ФОМС начнет двигаться в этом направлении. Реестр уже сейчас может быть сформирован со связанными с медицинской помощью документами в том числе с ОМЗ и эксперту не понадобится амбулаторная карта.

 

«Вопрос по тому, что Вы называете МИС, в Москве совсем не решен, т.к. в ЕМИАС такого понятия нет, а есть подсистемы или вернее сервисы, решающие разные задачи, которые действительно в значительной степени уже внедрены в городе.» Да я и самприблизительно понимаю что такое «МИС», но здесь этот термин используется и подумал что для Вас этот он родной. В моем понимании говорим о «программном обеспечении» и «базах данных». То есть в Москве данные одной медицинской организации находятся в различных базах данных и обслуживаются разними программами? Хорошо ли это?

 

«ЭМК/истории болезни (ГОСТ Р 52636-2006 и другие) и в них есть понятие ЭМЗ, видимо Вы имели ввиду этот термин». Нет конечно. Я сослался на определение «ОМЗ» в ГОСТе. И могу своими словами попытаться объяснить - "ОМЗ" это документ, (имеет все атрибуты документа), предназначенный для регистрации данных, полученных во время оказания медицинской услуги. Само собой, раз это документ, то имеет установленную форму или порядок формирования. Это не документ, регистрирующий «медицинскую услугу», не документ регистрирующий «медицинскую помощь», не документ регистрирующий «случай», не документ регистрирующий «назначение» не документ, регистрирующий «рекомендацию» «рецепт» и так далее.

 Хорошо, приведите пожалуйста практические примеры «ЭМЗ». Могу я привести а Вы квалифицируете их «ЭМЗ» это или не «ЭМЗ». Со своей стороны я определю «ОМЗ» это или не «ОМЗ». Может уважаемый Борис Зингерман присоединится и применит свою «ПМЗ». Надеюсь, Вы со мной согласитесь, что работоспособность термина в способности однозначно определять предмет. 

Олег Симаков, Наука и образование 

Уважаемый Владимир Владимирович,

к сожалению по Вашему ответу видно, что обсуждаемый вопрос конечно сложен для данной площадки. Когда я говорил о современных тенеденциях учета медицинской помощи, то разумеется необходимо упомянуть и подушевое прикрепление, которым оперирует амбулаторное звено и соотвественно там сохраняются услуги и приемы, а законченный случай так же используется в амбулаторном звене для дневного стационара. В тоже время в стационарном звене, как раз и применяются и законченный случай, и методология КСГ (для повышения эффективности). Если Вам интересно, посмотрите на опыт Кировской области, где это практикуется в течении 7 последних лет (если я не ошибаюсь). Что касается разных баз данных у ЕМИАСа, то конечно база, вернее информационное пространство, одна, т.к. сервисы это нечто иное, чем отдельные прикладные задачи с разделенными и дублированными массивами информации. Впрочем общее описание ЕМИАСа есть у них на сайте, почитайте, если интересно.

В части ОМЗ и ЭМЗ, как Вы видели, я сослался на более поздний ГОСТ со всеми вытекающими последствиями для используемой терминологии, а ПМЗ - это нечто иное и здесь действительно надо говорить о Медархиве и его некоторых аналогах (не буквальных) и Борис Валентинович многократно этот вопрос освещал и с ЭМЗ путать ПМЗ не надо, скорее это аналог ИЭМК для конкретного пациента, но хранимый пациентом (или сервисом типа Медархив) и дополняемый либо его лечащим врачом, либо даже самим пациентам в некоторых случаях. А ЭМЗ это - все же элемент ЭМК (читайте ГОСТ Р 52636-2006 и последующие материалы на эту тему).

Ваш ответ еще раз убедил меня, что только желаюий слышать услышит, поэтому надо либо встречаться при возможности для детального согласования мнений, либо завершить эту дискуссию...

Владимир Громов, Бизнес 

согласен